【他職種連携・チームケア】訪問リハビリ・訪問マッサージ→生活リハビリ
他職種連携により、チームケアをすることで、本人様のケアにつながります。
今回は、訪問リハビリと訪問マッサージの方との連携。
簡単にそれぞれの役割を説明すると、
訪問リハビリ→医師の指示のもと、リハビリを行う。
訪問マッサージ→医師の同意のもと、マッサージを行なう。
という話になります。
基本的に向上を目指すのであれば、訪問リハビリでリハビリをする。
もしくは、デイケア（通所リハビリ）に行ってリハビリをする。
という形。
ただ、日常の生活に結びつけるのであれば、家でリハビリを行なう訪問リハビリの利用の方が良いかもしれない。
デイケアは、場所が変わるので家で同じようには出来ない。もちろん、行けば専門的な機器もあるので、それだからこそ出来ることもありますが。
基本は生活動作に結びつく、訪問リハビリの利用が良いと思います。
ただし、介護保険の限界と思いますが、訪問リハビリは週何回使えるか。です。
おそらく、週1回。他のサービスの単位数の兼ね合いもあるので。
さて問題。週1回のリハビリで良くなるかどうか。
私たちに置き換えると、例えば週1回の英語教室だけで英語が話せるようになるかどうか。
なかなかですよね。
毎日練習しないと話せるようになるにはかなりの時間がかかります。
高齢者の筋力の場合、何もしなければどんどん廃用症候群で筋力は低下していきますから、週1回のリハビリだけでは、間違いなく筋力低下。
間でどう過ごすかによりますが。
では、訪問マッサージはどうか。基本マッサージを行なうわけですが、熱心なマッサージの先生であれば、リハビリ的な内容も行なってくれます。
そして、医療保険で使えるので、介護保険の点数を圧迫しません。週3回ほど可能。
回数が増えました。
資格とすれば、
訪問マッサージ
→針灸あんまマッサージ師
という違いがあるので、専門が違うのは違います。
訪問リハビリでなければいけない人もいます。が。
意外とそうでなくても良い人もいる。
であれば、回数が多い方が良い。
（こんなこと言うと、訪問リハビリを頑張ってくださってる人に怒られそうなので、謝っておきます。すみません。意味がないとは言ってません。専門で必要な人には必要ですから。）
さらに、訪問リハビリや訪問マッサージの先生からポイントを教わって、ヘルパーが本人様の日常生活動作に、リハビリ的内容を取り入れて、生活リハビリを行えば。
日々の生活が常々リハビリになって、能力アップ！！！！
これですよ。
食事やトイレの回数だけリハビリ的内容が行われる。
それ以外の動作の中にもリハビリ的内容が行われる。
間違いなく、本人様の能力は向上します。
是非！！
一丸となって、他職種連携！！
チームケアをしましょう！！！！
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移動の導線 その2 環境の整え方に必要な物
移動の導線の整え方ですが、私のよくやる手は、
ベストポジションバーandジュピター
| ベストポジションバー 基本セット（カバー付き） NBP-100-80 | ||||
|
たよレールわたレール
| たよレールhigh 連続手すり わたレールnh / 040-3954 bzw-600nh | ||||
|
これで、部屋の中にたくさん柱と道を立てる。です。
ベッドサイドにベストポジションバーとジュピター。
これで立ち上がってもらって、たよレールわたレールを持って歩いてもらう。
わたレールには跳ね上げ式の物もありますから、クローゼットなどの前は跳ね上げをセットしておけば、機能を失わないように出来ます。
柱がたくさんになるので圧迫感はあります。ただ、自由に歩けるようにするにはこれがある方が良い。
どちらをとるかですが。
あと、トイレなど他も含めて扉です。これが要注意。
開けると動く物なので、動くと同時に体も一緒に倒れてしまう可能性が筋力低下が進むと高くなります。
固定することをお勧め。もしくは扉を取っ払うか。
かといって、トイレはプライベート空間なので、暖簾などで目隠しすることは忘れずに。
扉の付近にベストポジションバーを立てるのも一つの方法。これだと扉はそのまま残せます。
私の勤める場所で言うと、引き戸なので突っ張り棒を使って扉を開けた状態で固めて、暖簾で目隠しです。
場合によってはトイレの便座に、
補高便座
| 座楽 補高便座やわらか 6cm | ||||
|
を置くのも有効。立ち上がりの補助になります。
蓋が閉めにくくなりますけれどね。
トイレに手すりをつけるのも一つ。
便座周りの手すりがあります。
| アイリスオーヤマ トイレ用サポート手すり ホワイト TRT-64A(1台) | ||||
|
肘置きがスライドするものと、跳ね上げられるものもある。どちらが良いか。
私は跳ね上げかと思いますが。本人様に選んでもらって、スライドを選ばれた方もいました。
移動の導線とは話が異なりますが、トイレを流す行為が難しい人が結構いると思います。
最近の家ならリモコンで流すようになっているのですが。
ちょっと前なら、立って後ろを向いてタンクの横のレバーをひねる必要がありますよね。
その後ろを向いてひねる動作が大変だと。
度々やったのは、
手すりに紐を固定して、ひもの片方をタンク横のレバーに固定。
ひもをぐいっとすれば、座ったままで流すことができる。
といった形。
結構簡単に作れます。
ただ、しばらくするとひもが取れちゃうことがあるので、度々補修ですが。
話がそれました。
これでトイレの往復の導線が出来あがりました。
今回のは伝い歩きでの環境です。
歩行器や車椅子を使用する人の場合、柱がいっぱいあると邪魔になるので、このやり方は有効ではありません。
ざっくり方法論を書きましたが。
結局のところ、すべてにおいてそうなんですけれど。
【アセスメント】が重要。
本人様が、何が出来て何が出来ないのか。です。
1.一つの行動を細かい手順に分ける。
2.できることとできないことを確認。
3.出来ないことの原因は何かを特定。
4.どうすれば出来るのか。
を考える。
4.は、
本人様の能力を上げることができないか。
環境などを整えたらできないか。
補助具（福祉用具など）を使えば出来ないか。
どんな援助が入れば出来るか。
と、いった順番で考える。
そうしないと、全て援助が必要になります。
全て援助ですると、安全ですが、本人様の能力は落ちてしまうし、介助者側は大変になる。
しまいに、要介護者の数だけ介助者が必要になります。
無理です。
徹底的にアセスメントをしましょう。
アセスメントは、私は誰がやっても良いと思います。
日常、本人様と接することが多い人の方が情報を持っていて、良いアセスメントにつながって、良いケアになると思います。
もちろん、知識は必要ですので、その知識があれば良いですが、そうでなければ他職種連携。チームケアです。
専門家の意見・知識を共有しながらであれば、出来る。
他職種連携とチームケアについては、また別記事にて。
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移動の導線 その1 必要性
今回は移動の導線。
特に居室内、トイレまでの導線の確保について。
スタスタ歩く人は、導線がめちゃくちゃでも、歩けますが。
要介護の人だとか、導線がなければ歩けなくなる。
行きたい先が、トイレであれば、トイレに行けずに失禁。
行きたい先が、お風呂であれば、お風呂に入れず皮膚トラブル。
行きたい先が、台所の冷蔵庫とかであれば、食べることも飲むことも出来ず、脱水・栄養不良→衰弱。
悪いことが起こることがいっぱい。
もちろん、導線を取らずに援助でどうにかする方法もあります。
トイレ誘導。お風呂介助。食事・水分の配膳。
でもね。
援助が入るということは、時間が決まってしまったり介助者に見られてしまったり、お互い気を使ったり。ある意味制限がかかってしまう。
本人様の希望するタイミングに合わせたとしても、
〝人が来た時にする。“という決まり自体が制限。
介助者側からしても、援助が増えると手間がかかってしまって大変になる。
手間が増えても頑張ったとして、「もっと早くきて欲しかった」「今じゃなくていい。後10分後でいい。」と言われることもでてくるはず。
だから、環境を整えて導線をつくって、本人様に出来るようにして、本人様のタイミングで、行って頂く。
当然、人がついていないから、リスクは高くなりますけれど。
リスクがない生活というのは、自由がないということです。
自由があるということは、リスクがあるということです。
私たちでも、車に乗る人なんかは、自分が気をつけてても他の車が突っ込んでくるリスクはあります。
そんなリスクを抱えながら、便利で自由に移動できる車に乗るわけです。
同様に、リスクはあるけれども、環境を整えてリスクを最小限にしながら、自由を得るわけです。
ではその方法。
すみません。次回にします。
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医療職との関わり
すみません。
今回は介護側で長年過ごしてきた、個人的意見が強いです。
医療側などの人がこれを読んで気を悪くしてしまったらごめんなさい。
もちろん、反論・ご意見お待ちしております。
介護側の職員と、医療側の職員の間には、超えにくい壁がある。
医療職である、医者や看護師ともめたことはありませんか？
もめるとまでいかなくても、話がうまく伝わらない事はよくありませんか？
それは、置かれた立場や文化が違うからです。
違うことを理解した上で、上手くやれば、伝わります。
上手くできない場合は、上手くできる人にしてもらいましょう。
さて、では違いと、上手くやるにはどうすればいいか。
〈介護側〉生活を支えるのが仕事
〈医療側〉疾患の治療が仕事
それぞれ目的が根本的に違うのです。
この違いが、これによる視点の違いが、大きな壁になる。
ただ、
本人様の居る場所が、病院でない場合は。
生活を前提に医療的視点で見てくれる医療職員が必要。
高齢者にとって、医療は切っても切れません。
だから、医師・看護師が生活の中にも必要。
随分前からそういう話で、新しい考え方の医師や看護師は、そういう考えを持ってくれています。
ただ、まだまだそんな人ばかりではない。
大きな病院になればなるほど、以前の考えの医師や看護師が多い。
また、医師看護師はプライドが高い人が多い。介護職を下に見る人もいる。←こちらはだいぶ減ったのをとても日々感じていますが。
そんな中どうするのか。
うまくつないでくれる人がいます。
介護支援専門員
経験豊富であれば、医師・看護師とうまくやりとりできる人もいる。その方法を知っている。人によっては、看護師を経て介護支援専門員になっている人もいる。
訪問看護
看護師でありながら、自宅の訪問を行なっている訪問看護は、生活を見てくれて、その情報を医師にうまくつなげてくれるのが仕事。
この人にうまく動いてもらう。
この人たちでなくても、〝訪問“と、頭につく仕事をしている人は、本人様の自宅に訪問する人たちなので、医療職とのやりとりもしながら、生活を見てくれます。
訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ・訪問マッサージ・訪問歯科など。
訪問とつかないですが、居宅療養管理指導をとっている薬局も一つ。
この人たちにも動いてもらう。
介護職員と医療職とをつないでもらえばいいのです。
そのファシリテーター的に介護支援専門員が動いても良しですよね。
チームで動く。共通の目的（本人様の生活を守る）を達成するために。
が、理想ですが。
うまくいかない場合は、裏技。
本人様と家族様を味方につける。
1.本人様に伝えて頂く。
→本人様のいうことを聞かない人はいないです。
聞いて検討してくれます。
2.家族様に伝えて頂く。
→本人様が認知症などの場合、家族様に言って
もらう方が効果的。
3.本人様・家族様の言葉として伝える。
→「本人様・家族様が〜と、言っていて、〜という
希望を言われます。確かに〜という状態も見ら
れて。」と伝える。
これでうまくみんなが動きます。
私も、よくやる手です。
職員が言っても全然診てくれない医師でも、本人様や家族様の言葉であれば、すぐに診られます。
結果、本人様が良くなる。
これで、OK。
もちろん、ちゃんとした知識と今後の展開を先読み力と、本人様と家族様の信頼を得ているからこそできる技になります。
まぁ、間違えても。
本人様と家族様が言われてのことであれば、あまり医者は怒りません。
逆に、介護職員が医師にいろいろ言って、結果的に見当違いの話だった場合、めちゃくちゃ怒られる場合もあります。
うまいことみんなに動いてもらうと、みんなが考えるので、間違いも少なく、本人様にとって良くなるケースが多いです。
それぞれ立場違うと、意見色々あると思います。
色々教えてください。
ご意見お待ちしております。
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今更ながら、yooryの自己紹介です。
2023年1月更新
【年齢】41歳 【性別】男
プライベートは、妻と子どもにわちゃわちゃされながら、日々過ごしております。
「自分で会社（事業所や施設）を立ち上げて、
たくさんの人の生活を守り支えたい。」
が目標です。
【資格など】
ヘルパー2級 介護福祉士 介護支援専門員
ガイドヘルパー 障害者相談支援従事者
認知症介護実践者 計画作成
甲種防火管理者
その時その時に必要な資格やら研修やら受けてとりました。
【経歴】
なんだかんだでトータル20年。
いろいろ経験しております。
思い返せば大学生の時にヘルパーを始めたのがこの仕事のスタートですね。あの時は、毎日バイクで走り回っていました。
前かごや後ろボックスをつけて。
〈ヘルパー事業所〉
登録ヘルパー・常勤ヘルパー・サービス提供責任者
高齢者・障害者（児） ガイドヘルパー
自閉症の子どもと出かけていたあの頃が懐かしい。
この時、事業所を立ち上げる話がありましたが、資金面と人材の関係で、断念。
〈特別養護老人ホーム〉
介護職員
ヘルパーと違って、24時間生活を見守れるのが面白かった。
〈小規模多機能型居宅介護〉
計画作成 兼 介護職員
ちゃんと機能すれば、小規模多機能が理想的で1番面白い。でも、一つ間違えると、訪問とお泊まりがおまけ程度についたデイサービス。
〈サービス付き高齢者向け住宅〉
介護支援専門員
徹底的にアセスメントと対応→知識がついた！
ケアマネ事業所管理者
職員の管理・指導→教えるの好き！
副ホーム長
ホームの運営→難しいから面白い！
〈訪問介護事業所〉
代表取締役 兼 管理者 兼 サービス提供責任者
→さらに難しい。というか、全部はできない。
私はオールラウンダーにはなれない。
職員を育てて渡していきましょう。
いろいろ紆余曲折。その中で、結婚したり子供ができたりで。株式会社で訪問介護事業所をやることになりました。
目標である、
「自分で会社（事業所や施設）を立ち上げて、
たくさんの人の生活を守り支えたい。」
の一部は目標達成。
残りの目標、
「たくさんの人の生活を守り支える。」
は現在進行形で達成途中です。
モットーとして、
在宅と施設の融合。→両方の良いところをとってケア。
と、
みんなが私らしく。→利用者様も家族様も職員も、誰も犠牲になることなく、自分らしく過ごせるように。最期まで。
があります。
同じ目標を持ってくれる仲間、募集中です。
最後まで読んで頂きありがとうございます。
褥瘡！！その3 ブレーデンスケールの活用方法！！
今回はブレーデンスケールの評価を元にして、アプローチ方法の決定とその後の方法です。
アプローチの方法を決めて、そのアプローチで点数がそれぞれ何点上がるか。
それによって、トータルの点数が何点になる見込みなのか。
実際のアプローチ後に再度評価した点数はどうか。
これが大事。
1回の評価だけだと、意味がないですからね。
では、具体的に。
〈知覚の認知〉
この点数が低いのは、これという具体的方法があげにくいですが。
例えば、脱水があって感覚が鈍くなっているのであれば、口からの水分補給や点滴などで脱水を解消すれば、感覚が戻るので点数が上がります。
他にも疾患があってのことであれば、その疾患の治療によって上がりますよね。
医療と連携の上でないとアプローチできません。
常々医療とは仲良くしなきゃいけなくて。。。
これはまた別の記事で書きます。
〈湿潤〉
オムツ内のことであれば、排泄のアプローチ。
排泄のアプローチについては、【オムツの使用方法！！】【オムツ外し大作戦！！】【尿失禁への対処】参照です。
排泄用具を工夫したり、オムツ交換を増やしたり、オムツを外したりが出来れば、点数が上がります。
〈活動性〉
簡単に言えば寝たきりでなくせば点数アップ。
ベッド上で食事をしているのであれば、車椅子（場合によっては、リクライニングやチルトつき）に移って食していただく。これで3食であれば3回ベッドから離れる。
リクライニングチルト車椅子
| ティルト＆リクライニング車椅子 TRC-2 | ||||
|
背中を倒すと座面が上がるのが特徴のネクストローラー。移乗が楽です。
| ミキ 座面昇降型リクライニング車椅子（アルミ製） NEXTROLLER sp2 (8-9243-01) | ||||
|
毎食でなくても、お昼だけは座るとか、というのも方法です。
順番にするのであれば、昼→昼＋夕→朝＋昼＋夕 になると思います。
ベッド上で排泄もしているのであれば、ポータブルトイレ、トイレに座る。
ポータブルトイレ
| アロン化成 家具調トイレコンパクト 標準便座 533-670 | ||||
|
これで排泄の回数だけベッドから離れることができる。
歩行が少しでもできるようなら、そのアプローチが必要。
細かくはまた別の記事で書きますが、手すりや歩行器などで移動の導線を確保するのが1番です。
たよれーる・わたれーる 組み合わせて連続手すり。
移動の導線を確保する。
| マツ六 たよレールhigh 屋外I型 BZH-101-A 040-3816 | ||||
|
| わたレール1200NH BZW-1200NH | ||||
|
歩行器 テイコブリトル
| 幸和製作所 テイコブ 歩行車 テイコブ リトル HS05 チェックブルー(1台) | ||||
|
一人で歩くのが難しければ、訪問リハビリや訪問マッサージの導入。
ただ、回数に限界があるので、ヘルパーや職員がうまく生活リハビリを取り入れることができるかどうかが重要。短時間を頻回に行なう生活リハビリは、ある程度の時間の回数が少ないリハビリよりも効果がある。
もちろん、生活リハビリも訪問リハビリの先生の意見を取り入れて行うとさらに効果的。
食事やトイレの度に、ちょっとづつでも歩いてもらって、次第に距離を伸ばしていく。という話です。
余談ですが、人間、ある程度動ける能力が残っていれば、環境があれば自分で動くもんです。
一見、“怠け者”的な人もいますが、その人はその人でなんかしら理由があって、その理由にアプローチすれば改善する。
これもまた記事にしますね。
〈可動性〉
体位変換が自分でできるかどうか。できないならできる方法を。
できるようにリハビリ。
ベッド上であればベッド柵を持てるように工夫を。
ベッド柵に紐をくっつけて、それを引っ張って体位を変えるという人もいましたよ。
できなければ介助で体位変換。合わせて、エアマットの導入。エアマットは、動ける人が使うと動きを封じられて動けなくなるということもよくあるので、そうならないように注意。
とにかく除圧。圧抜きを定期的にするだけで良いパターンも。設置面と体の間に手を入れて、シュッとするだけです。
〈栄養状態〉
必要な栄養をしっかり取りましょう。
食事のアプローチについては、【嚥下障害】【歯磨き】【食事形態！！】【食事 5期へのアプローチ】【食事 困りごとの原因特定チェックポイント】を参照。
〈摩擦とずれ〉
筋力アップが必要ですが、無理ならば、摩擦が発生しにくい方法が必要。
スライドボードやスライドシートをうまく使う。
スライドボード
| 4527799000296 イージーグライド S 4527799000296 | ||||
|
スライドシート
| 移座えもんシート M 75×75 ブラック C1459204 800011600 | ||||
|
ボードとシートの合わせ技
フレックスボード
| ラックヘルスケア フレックスボード C2329 39580-030 | ||||
|
上記のアプローチが適切に実施されるとして、元の点数から何点上がるか。危険値から脱却することができる点数になるように、アプローチ方法の設定が必要。
アプローチを継続して、毎月モニタリングとともにブレーデンスケールで再評価。
これを繰り返せば、確実に褥瘡は維持・改善になります。
褥瘡がない人にやれば、もっと元気になる。
やりましょう。
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褥瘡！！その2 ブレーデンスケール
今回はブレーデンスケールの紹介。
これで評価することで、本人様の状態を客観的に確認することができて、正しいアプローチの方法も決めることができる。
23点満点。
危険値は、病院→14点以下
在宅→17点以下
危険値でなくても、早めにアプローチをお勧めします。
私が私の評価をすると、22点でした。
朝ごはんを食べず、間食しないので。
まぁ、これはある意味当てはまらないだろうから、23点といってもいいんでしょう。
【ブレーデンスケール】
〈知覚の認知〉
圧迫による不快感に対して適切に反応できる能力
１．全く知覚なし
痛みに対する反応（うめく、避ける、つかむ等）なし。この反応は、意識レベルの低下や鎮静による。あるいは、体のおおよそ全体にわたり痛覚の障害がある。
２．重度の障害あり
痛みにのみ反応する。不快感を伝えるときには、うめくことや身の置き場なく動くことしかできない。あるいは、知覚障害があり、体の1/2以上にわたり痛みや不快感の感じ方が完全ではない。
３．軽度の障害あり
呼びかけに反応する。しかし、不快感や体位変換のニードを伝えることが、いつもできるとは限らない。あるいは、いくぶん知覚障害があり、四肢の１、２本において痛みや不快感の感じ方が完全ではない部位がある。
４．障害なし
呼びかけに反応する。知覚欠損はなく、痛みや不快感を訴えることができる。
〈湿潤〉
皮膚が湿潤にさらされる程度
１．常に湿っている
皮膚は汗や尿などのために、ほとんどいつも湿っている。患者を移動したり、体位変換するごとに湿気が認められる。
２．たいてい湿っている
皮膚はいつもではないが、しばしば湿っている。各勤務時間中に少なくとも１回は寝衣寝具を交換しなければならない。
３．時々湿っている
皮膚は時々湿っている。定期的な交換以外に、１日１回程度、寝衣寝具を追加して交換する必要がある。
４．めったに湿っていない
皮膚は通常乾燥している。定期的に寝衣寝具を交換すればよい。
〈活動性〉
行動の範囲
１．臥床
寝たきりの状態である。
２．座位可能
ほとんど、または全く歩けない。自力で体重を支えられなかったり、椅子や車椅子に座るときは、介助が必要であったりする。
３．時々歩行可能
介助の有無にかかわらず、日中時々歩くが、非常に短い距離に限られる。各勤務時間中にほとんどの時間を床上で過ごす。
４．歩行可能
起きている間は少なくとも１日２回は部屋の外を歩く。そして少なくとも２時間に１回は室内を歩く。
〈可動性〉
体位を変えたり整えたりできる能力
１．全く体動なし
介助なしでは、体幹または四肢を少しも動かさない。
２．非常に限られる
時々体幹または四肢を少し動かす。しかし、しばしば自力で動かしたり、または有効な（圧迫を除去するような）体動はしない。
３．やや限られる
少しの動きではあるが、しばしば自力で体幹または四肢を動かす。
４．自由に体動する
介助なしで頻回にかつ適切な（体位を変えるような）体動をする。
〈栄養状態〉
普段の食事摂取状況
１．不良
決して全量摂取しない。めったに出された食事の1/3以上を食べない。蛋白質･乳製品は１日２皿（カップ）分以下の摂取である。水分摂取が不足している。消化態栄養剤（半消化態、経腸栄養剤）の補充はない。あるいは、絶食であったり、透明な流動食（お茶、ジュース等）なら摂取したりする。または、末梢点滴を５日間以上続けている。
２．やや不良
めったに全量摂取しない。普段は出された食事の約1/2しか食べない。蛋白質･乳製品は１日３皿（カップ）分の摂取である。時々消化態栄養剤（半消化態、経腸栄養剤）を摂取することもある。あるいは、流動食や経管栄養を受けているが、その量は１日必要摂取量以下である。
３．良好
たいていは１日３回以上食事をし、１食につき半分以上は食べる。蛋白質･乳製品を１日４皿（カップ）分摂取する。時々食事を拒否することもあるが、勧めれば通常補食する。あるいは、栄養的におおよそ整った経管栄養や高カロリー輸液を受けている。
４．非常に良好
毎食おおよそ食べる。通常は蛋白質･乳製品を１日４皿（カップ）分以上摂取する。時々間食（おやつ）を食べる。補食する必要はない。
〈摩擦とずれ〉
１．問題あり
移動のためには、中等度から最大限の介助を要する。シーツでこすれず体を動かすことは不可能である。しばしば床上や椅子の上でずり落ち、全面介助で何度も元の位置に戻すことが必要となる。痙攣、拘縮、振戦は持続的に摩擦を引き起こす。
２．潜在的に問題あり
弱々しく動く。または最小限の介助が必要である。移動時皮膚は、ある程度シーツや椅子、抑制帯、補助具等にこすれている可能性がある。たいがいの時間は、椅子や床上で比較的よい体位を保つことができる。
３．問題なし
自力で椅子や床上を動き、移動中十分に体を支える筋力を備えている。いつでも、椅子や床上でよい体位を保つことができる。
さて、点数は出ましたか？
評価ができたら、次はアプローチを決めていく。
詳細は次回になります。
では！！！！
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褥瘡！！その1 すぐすること。
結論から言えば、褥瘡ができてしまったら。
1.訪問看護に見てもらう。
2.訪問看護から医師に報告してもらう。
3.必要に応じて、医師に特別訪問看護指示書を出して
もらって、毎日訪問看護に処置に来てもらう。
4.エアマットを導入する。
| 株式会社 モルテン オスカー ハイブリッドタイプ / MOSC91 91幅レギュラー(306022) | ||||
|
| ナーセントパットA 2点セット(小ピース*2) 撥水カバータイプ(1セット) | ||||
|
手配する。
| ピップ 滅菌ガーゼ Mサイズ(30枚入) | ||||
|
| ネクスケア 手で切れるプラスチックテープ トランスポアメディカルテープ 22mm*7m(1巻入) | ||||
|
| オプサイト フレキシフィックス 66000040 | ||||
|
| 日東メディカル 優肌パーミロール ハンディロールタイプ 品番:h24r10 | ||||
|
これを速攻でします。
褥瘡ができた場合、日に日に悪化するので、時間との戦い。
「様子を見よう」なんて、余裕で構えていると、あっという間に致命傷。
スピード勝負です。
中には、時間のかかるアプローチもやっていく必要はありますが。
上の6つは発見次第すぐにしましょう。
時間のかかるアプローチはそれをしてからでいい。
といっても、あまり時間をかけると悪化を防げないので、こちらも大急ぎです。
では、仕切り直して最初から。
褥瘡（床ずれ）が出来ると、
痛みが生じて、本人様が辛い。
体調不良が増える。
患部に気をつけながらの対応になるので大変。
医療的処置が必要になる。 →費用も増大する。
援助時間や処置時間が増大する。→費用も増大する。
敗血症になってしまうと致命的。
なので、少しでもリスクがあるのであれば、早期から防ぐことを徹底的にする必要があります。
私の経験で言えば、臀部に野球ボールほどの穴が開いて、軟膏とガーゼ保護でどうにか過ごしてらっしゃった人（本当は手術で穴を塞ぐようなこともできる様でしたが、本人様が拒否。）もいましたし、足の指に出来てしまって、次々と指を切断することになった人もいます。ふくらはぎに出来てしまって、そこから感染を起こして敗血症に。そして、徐々に衰弱して最期を迎えられた人もいます。
なかなか、防ぎ切れないのが現状です。
対応方法を知っていても、他の疾患との兼ね合いや、筋力低下、職員の対応の限界もあるので、悪化してしまうこともどうしてもあります。
しかし、常々対応を諦めずに続けて、維持・改善を目指すことを諦めてはいけません。
中には、褥瘡ができてしまったけれども、改善して元通りの生活を過ごされる方もいます。
実際にいます。
寝たきりになって食事も食べれず褥瘡もできていたけど、改善して食べれるようになって褥瘡も治って、歩行器で歩けるまで状態が改善した方。他の疾患の加減で酸素を利用することにはなりましたが。ね。
褥瘡リスクが高いと思われる方には、早期にアプローチを開始して、悪化を防ぎ改善していきましょう。
できやすい場所は。
簡単に言えば、
関節の骨が出ているところ。
オムツ着用などで、どうしても不衛生で過度な湿度になってしまうところ。
拘縮の加減で、身体の一部と身体の一部がくっついて圧がかかるところ。
1.臀部
2.かかと
3.足の指
4.ひじ
といったところでしょうか。
対応とすれば、除圧・体位変換。
なのですが、正規の手順で言えば、色々あるので、説明させていただきます。
と思いますが、長くなるので一旦切ります。
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オムツ外し大作戦！！
オムツを外す方法ですが、
細々言うといろいろありますが。今回は簡単に。
1.我慢できるまで我慢してもらう。
2.我慢できなくなったら呼んでもらう。
トイレに行く。
3.トイレとトイレの間隔時間を確認。
その間隔時間より、少し早めにトイレに行く。
これだけです。
例えば、
8時にトイレに行きました。その後、我慢できるまで我慢してもらって、我慢できなくなって呼んでもらってトイレに行った時間は11時だった。
この場合、我慢できる時間は3時間。それより少し短い2時間半毎にトイレに行けば、必ずトイレに間に合います。
そんなにうまくいくの？
確かに。本人様の疾患だったり利尿剤などの薬の加減だったり、トイレ手前で飲んでる水分量・飲酒などによっても変わってはきます。
疾患と薬は、医療の協力も必要で、少し複雑ですが。
水分量と飲酒のタイミングは、すぐにでもどうにかなると思います。
水分量をある程度一定にして、飲酒は時間を決めればいい。
基本的におしっこを作る腎臓やおしっこを貯める膀胱の能力は、毎日毎日変わるわけではないですから、当面失禁なく過ごせるはずです。
ただ、腎臓も膀胱も次第に能力低下は出てきますから、間隔の見直し・確認は半年に一度は必要かと思います。
もしトイレまでの導線（距離や段差、手すりの有無など）環境に問題があるのならば、合わせてそれも整えなければなりません。
疾患とか薬とかの影響があるのであれば、医療とのやりとりが必要です。疾患を治したり薬の調整をしたりが順番的に先です。
尿をためる力（蓄尿機能）と尿出し切る力（尿排出機能）をちゃんと確認するのであれば、尿測とエコー検査が必要です。
尿測をするには、
ユーリパン
| 採尿容器 ユーリパン 02072 0-8109-02 | ||||
|
エコー検査に
ブラッダースキャン
https://primary-care.sysmex.co.jp/medical_support/product/img/pro_img_bvi.png
ゆりりん
http://www.yuririn.jp/images/page3_img5.png
施設とかであればいいですが、無ければ医療に相談です。
疾患とか薬が絡んで無ければ、これでおむつは外れます。
オムツが外れれば、いろんな問題が同時に解決して、本人様の生活がアップしますので、是非取り組みましょう！！
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尿失禁への対処！！
オムツの適切な使い方を先日説明しました。
誰でもオムツはつけたくない。
つけることで、デメリットもたくさんです。とりあえずすぐ思いつくものだけでも。
〈デメリット〉
オムツがないと出かけられない。
使用後のオムツの処理
常々オムツの在庫管理が必要。
費用がかかる。
本人様のプライドずたずた。
座位姿勢が崩れる。歩行姿勢が崩れる。
蒸れて皮膚トラブル。場合によれば褥瘡リスク。
単純に気持ち悪い。
尿意がなくなる。
尿路感染になる。
すぐに10は出てきますね。
オムツをしないのが1番です。外す方法はあります。外せないなら、それぞれに対処してデメリットを最小限にしましょう。
外す方法は次回。とりあえず先に、デメリットを最小限にする方法から。
1.オムツがないと出かけられない。
→出かける前は大容量のオムツを着用。
大容量パッド
大容量リハビリパンツ
2.使用後のオムツの処理
→こまめに捨てるのが1番いいですが。。。
下水道にオムツを捨てられるようにする。といっ
たニュースがあります。将来的には解決するか
も。
下水道にオムツを捨てる検討
https://www.mlit.go.jp/mizukokudo/sewerage/mizukokudo_sewerage_tk_000572.html
3.常々オムツの在庫管理が必要。
→この下に記載する方法を取れば、
1日に何毎使うか計算できるようになるので、定
期便みたいに注文すれば、かなり楽になると思い
ます。毎月◯袋注文する。といった感じ。
Amazonの定期便が便利ですね。
4.費用がかかる。
→オムツの医療費控除があります。確定申告必要。
市区町村によって違いますが、要介護4・5であ
れば、家族介護用品制度でオムツなどに使える
商品券が、役所に申請すればもらえます。
オムツの医療費控除について
https://jp.lifree.com/ja/advice/deduction.html
家族介護用品
http://www.ansin-s.co.jp/pdf/29anshin_H.pdf
5.本人様のプライドずたずた。
→本人様への説明
「たくさんの人がオムツは利用しているので、特
別な事でも気にする事でもないです。」と。
排泄介助は、介助者が最大限配慮しなければい
けない。
丁寧な声かけ。カーテンを閉める。などなど。
6.座位姿勢が崩れる。歩行姿勢が崩れる。
→昨日に書いた記事によって、適切なオムツ・適切
な吸収容量のものを選んで使用しましょう。
7.蒸れて皮膚トラブル。場合によれば褥瘡リスク。
→これも6と同じ。
褥瘡リスクが高ければ、早めにエアマットを導入
しましょう。
医療から軟膏を出してもらうのも一つ。
定期的に陰部を洗浄するのも一つ。
洗浄するのならば、良い商品もあります。
エアマット
オスカー 買うと高いのでレンタルがお勧め
サラヤ プライムウォッシュ 泡 薬用洗浄料
8.単純に気持ち悪い。
→これも6と同じ。
9.尿意がなくなる。
→オムツに排尿を繰り返すと、トイレに行く習慣が
なくなり、いつでも排尿して良い環境になるの
で、膀胱の貯める力が退化します。次第にいつ出
てるのかが分からなくなります。
オムツ交換中とか、トイレに行ってズボンとパン
ツをを下ろした途端に排尿してしまうとかも、腹
圧がかかる影響もありますが、オムツ着用に慣れ
すぎた結果ですね。
なので、そうならないうちにオムツは外さなけれ
ばいけません。
できなければ、排尿量にあった吸収容量のオムツ
着用。
10尿路感染になる。
→排尿後のオムツをしばらくつけていると、尿に菌
わいて、それが尿道や暴行に入ってしまって、炎
症を起こします。（膀胱炎）尿検査で確定可能。
発熱・尿臭がきつい・尿色が濃い・排尿痛が
ある・頻尿がある、などといった症状があれば、
医師に相談して、尿検査を受けて、抗生剤の処方
を受けて、治療しましょう。
防ぐには、陰部洗浄です。
なんか、対処することで余計にお金も手間もかかることが多いですね。
オムツ着用になってる人って、要介護度も上がって、他の介護費用もかかってるわけですから、負担は大きいと思います。
オムツを外しましょう。
オムツを外す手順は、次回。
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オムツ使用方法！！
今回は、オムツについて。
ここで言う、オムツとは
→吸収帯ポリマーのあるもの
とします。
いわゆるテープ止めやパッド・リハビリパンツを含めます。
二重使いをしていませんか？
例えば、
リハビリパンツ＋パッド
とか、
テープ止め＋パッド
という当て方。
これは、はっきり言って不適切。
外側（リハビリパンツやテープ止め）の吸収帯の上に内側（パッド）の吸収帯が重なる。
すると、内側の吸収帯は吸収するけれども、重なってつぶれた外側の吸収帯は、基本的に吸収しない。
特に吸収容量の大きいサイズのパッドを使っている場合、外側の吸収帯は完全につぶれて使えない。
内側の吸収容量を越えると、外側の吸収帯にはいかずに、もれてズボンが汚れます。
内側の吸収容量＋外側の吸収容量 にはならず、
内側の吸収容量＋ズボンの汚染 になるわけです。
重ねると蒸れてかぶれたり、ゴワゴワ感がアップしたりとデメリットいっぱい。なおかつ吸収容量は足し算にはならない。ズボンが汚染する。
メリットはないです。デメリットだけです。
オムツは一枚使いをお勧めします。
（あ、この後書きますが、両面吸収パッドは例外です。これは重ね使いオッケー。）
では、それぞれのオムツの対象者とメリットデメリットは？
【リハビリパンツ】
本人様で脱ぎ着しやすく、汚れたら破いて捨てれる。
〈対象者〉
自身で歩かれる方。
トイレに行くけれども失敗がある方。
介助が必要だけれども、
トイレで立位が保持できる方。
失禁が少ない方。
〈メリット〉
汚れてなければ、着脱がしやすい。
汚れても着替えればいいから安心。
単体で使える。
〈デメリット〉
モコモコする。
歩行の姿勢が崩れる。
汚れたら、ズボンを脱いで履かなければいけない。
姿勢を崩さないうすーいものがあります。
大容量のものもあります。1250cc吸収
【パッド】
ちょっとの失禁なら、パッドだけの方が経済的。
〈対象者〉
自身で歩かれる方。
トイレに行くけれども失敗がある方。
自身でパッドの交換ができる方。
介助が必要だけど、トイレで立位が保持できる方。
失禁が少ない方。
〈メリット〉
交換がしやすい。
リハビリパンツやテープ止めより安価。
〈デメリット〉
単体では使用できない。
アウター（外側に着用するもの）が必要。
ずれて当たっていたら意味ない。
本人様で使われる場合。ずれ止めテープがついてると、ずれて当たりにくい。
〈ずれ止めテープつきパッド〉
パッドがピタッと当てられるアウター
これだと、寝たきりの方も対応可能。
〈ソフィットパンツ〉
【両面吸収パッド】
二重使いをやめましょうと言いますが、これはオッケーです。吸収帯を増やすためだけに使えます。このパッドの容量を超えたら、下に通過して下の吸収帯にいくのです。あ、だから単品では使えませんよ。
〈対象者〉
テープ止めやパッドを利用されている方。
テープ止めやパッドの吸収容量が足らない方。
〈メリット〉
重ね使いで容量アップ。
〈デメリット〉
なし。→めちゃめちゃ便利です。
【テープ止めオムツ】
〈対象者〉
寝たきりの方。お尻も上げれない方。
オムツ交換が大変な方。
ベッド上でオムツ交換、トイレに行かない方。
〈メリット〉
本人様にとって安楽に交換可能。
〈デメリット〉
交換時、職員の腰が痛い。
→ベッドの高さを上げてください。
高価。
いかがでしょう？
本人様にあったオムツを使って、本人様に快適に過ごしてもらいましょう。
ホントは、失禁なく過ごしてもらえたら。ですが。
それについてはまた書きますね。
ちなみに、載せているのは、私のおすすめメーカーとその商品です。
基本的にリヴドゥコーポレーション リフレが好き。
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食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！後編
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！中編】の続きです。
8.胃腸の疾患はないか。
胃腸が悪いと食事が進みません。胃が悪いなら、
胃薬。腸が悪いなら整腸剤。便秘も影響します
から、必要に応じて下剤の調整。
| 大正漢方胃腸薬(32包) | ||||
|
医師と相談の上ですね。
9.精神的疾患、特にうつ病がないか。
うつ病だと、精神的にまいっている状態なので、
食事どころじゃない。
精神科の医師により、薬の調整と治療ですが、日頃
の様子を医師にしっかり伝えて慎重に調整してもら
うことが必要。
精神科の薬は副作用も強いので。
後は、薬でないアプローチも出来れば理想。
| 本当にわかる精神科の薬はじめの一歩 具体的な処方例で経過に応じた薬物療法の考え方が身に 改訂版/羊土社/稲田健 | ||||
|
ICFで言う、【参加】のアプローチ。
役割を担ってもらったり、楽しみを持ってもらう
ことが改善の近道だったりします。
10.認知症により食事が認識できないのではないか。
認知症が進行すると、
食事が認識できない。
食べる動作がわからない。
食べる動作ができない。
といった状態になってきます。
認識の面では、
メッセージカードなどの説明文で伝える。
本人様に伝わるきっかけを作る。
横から必要に応じて説明してわかるようにする。
などをすれば、食べられるかもしれません。
動作についても同様で、それでもできなければ、
介助が必要になります。
| 認知症「食事の困った！」に答えます 絵で見てわかる /女子栄養大学出版部/菊谷武 | ||||
|
いかがでしょう？
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！】
前編・中編・後編にわけて10項目の説明になりました。
掘り下げればもっともっとありますが、それはまた今度。
ありがとうございました。
最後まで読んで頂きありがとうございます。
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食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！中編
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！前編】
の続きです。
5.誤嚥を恐れていないか。
食事中にむせると、しんどい。そうなりそうで
あればあまり食事は進まない。
私たちでも、口の水分をとられてしまうカステラ
とかになると、合わせて飲み物が必要になるので。
無条件にいつでも食べられる。とはならないで
しょう。
同じで、食事でむせる場合、食事をすることに抵抗
があるようになって、なかなか食べられないの
です。
むせない保証がないから。
場合によっては、すでにむせた後で、誤嚥性肺炎を
起こしているかもしれません。
誤嚥性肺炎の症状は、1番に発熱ですが。中には
発熱が対してなくても、誤嚥性肺炎を起こしている
可能性もあります。
受診してCTをとればすぐにわかるみたいですが。
なので、飲み込みの評価と食事形態の見直しを、
必要に応じて常々行っていく必要があります。
そのアプローチについては、
【嚥下障害】と【食事形態！！】で書いています
ので、そちらを読んでいただければ。
要は、歯科の言語聴覚士に飲み込みの評価を定期的
にしてもらって、一緒に食事形態を見直しましょ
う。という話。。。
6.食事の内容は本人様に合っているか。
食べることができる食事形態かどうか。
が一つと、
好きなものか嫌いなものか。
というのがもう一つです。
前者は
【5.誤嚥を恐れていないか。】及び
【嚥下障害】と【食事形態！！】同様です。
後者について。
単純。人間、好きなものは食べるし、嫌いなものは
食べたくないのです。
嫌いなものは、若い頃は食べられていても欲しく
無くなり飲み込みの加減からも食べられず。
好きなものも、飲み込みの加減で、食べられない
ものが増えてしまう。
とても好きなものは、飲み込みの評価を別にして
食べられる！！
刺身とか寿司とか！！
バランスよく栄養をとることも大事ですし、
バランスの取れた食事でないといらない薬が増える
こともありますが。
好きなものだけ食べて過ごすのも良しです。
その前に、本人様が何が好きで何が嫌いかを知って
いるかどうか。
これが大事。意外と知らないこともたくさん。
再度確認するべし！！
7.口腔内の疾患はないか。
虫歯・口内炎・義歯があっていない
歯茎が腫れている・歯槽膿漏・顎が外れた
などなど。
歯科医の出番です。治療しましょう！！
続きは、
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！後編】で。
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食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！前編
食事に困っている場合、
食事の5期で課題があるのであれば、
【食事 5期へのアプローチ！！】
に書いたアプローチ方法になります。
その他にも、観察するチェックポイントとそれに合わせたアプローチ方法があります。
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！】
そして、そのアプローチ！！
1.薬の影響を受けていないか。
高齢者になると、内服薬の量が多くなることが多い
です。
薬の作用による良い影響も大きいですが、反面
副作用もあります。
最初は作用がうまくいってても、後から副作用で
ゆっくり悪い影響が出ることも多い。
これには意外と気付かない。
副作用で食欲不振が生じていることも、よくありま
す。
これが問題。
食欲不振が起こると、食事が進まず、栄養状態が
悪くなる。
栄養状態が悪いと、体調や血液検査の結果は悪く
なる。
体調が悪いと薬が出る。
血液検査の結果が悪いと薬が出る。
ますます食欲不振。
悪循環です。
逆を行きましょう。
薬を減らして食事・水分を摂る。
栄養状態が良くなって、食欲も出る。
そもそも、血液検査で問題のない人はいない。
みんなある程度の異常値はありながら過ごすこと
が多い。
それでいいじゃないですか。
それより、食事を美味しく食べましょう。
※もちろん、絶対必要な薬もありますから、薬の
調整は医師に相談してください。
2.急な病気を起こしていないか。
病気で食欲がなくなる。
当たり前です。
ただ、高齢になると症状がわかりにくく、はっきり
症状がないのに、病気になってる可能性はありま
す。
細かく些細なことも観察して、医師に相談すること
が必要。
病気がわかれば、それを治療すれば、食事が食べら
れる。
3.手の動作に問題はないか。
手の筋力低下だったり、半身麻痺があったりする
と、器に手が伸びず、食事が食べられなくなりま
す。
お箸にこだわらず、スプーン・フォークを使っても
良いです。
補助具もいろいろあります。
曲がるスプーン
| 岡部洋食器製作所 子供用 曲がるスプーン シリコンスポンジ付 小 楕円ハンドル | ||||
|
スプーン箸
| 斉藤工業 スプーン箸 オールステンレス SPH-1 | ||||
|
トングお箸
| 箸ぞうくん ナチュラル | ||||
|
すくいやすい皿
| 木目すくいやすい仕切プレート ブラウン NLPS1(1個) | ||||
|
とってのあるコップ
| 木目 持ちやすいコップ ブラウン NMGS1H(1個) | ||||
|
ストローマグ
| ナビスト ストローコップ クリア | ||||
|
本人様に合うものを使いましょう。
曲がるスプーンは便利です。
お皿とか、コップとか、ストローマグは、
100円均一でもそろいます。
4.食事の環境は整っているか。
周りがうるさいとか、テレビに集中してしまって
食べられないとか、テーブルと椅子の高さがあって
いないとか。です。
本人様の落ち着く、場所で食べること。
テレビに集中しないように、場合によってはOFF。
〈テーブル〉と〈椅子〉の高さ
テーブルを高くするには、
| スマイルキッズ こたつの高さをあげる足スリム ブラウン AKO-07BR(4個組) | ||||
|
テーブルを低くするには、足を切る。
椅子を高くするのは難しいので、座布団で調節。
足が地についていないと、力が入らず食事に集中
できないので、足台が必要。
雑誌とか箱で作れますけども、商品もあります。
足台
| ステッププラススリー 870412(1台) | ||||
|
高さの調節できるテーブルが商品としてあります。
| ナカムラ 6段階に高さ調節できるダイニングこたつ G0100117 | ||||
|
〈サイドテーブル〉と〈車椅子〉の高さ
どちらもレンタルで借りれて、サイドテーブルは、
高さ調節が可能。油圧式だと高さが合わせやすい。
車椅子は、福祉用具に一緒に選んでもらいま
しょう。高さも何種類かあります。
テーブルと座った場所の距離。
合わせると、それだけで食事が進みます。
続きは、
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！中編】にて。
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食事 5期へのアプローチ！！
先日書かせてもらった、【食事形態！！】につながる話です。
もし、読まれてなければ、読んでからの方がわかり良いと思います。是非読んで頂きたい。
一応、確認から書きますので、このまま読んでもらっても大丈夫です。
食事の過程には5期といって下記のような期に分けて考えます。
1.先行期 食事を見て口に運ぶまで。
2.準備期 口に入った後、噛み砕くまで。
3.口腔期 喉の方に送り込む。
4.咽頭期 喉にきたのを飲み込む。ごっくん。
5.食道期 食道を通る。
このどこで困っているかによって、アプローチも食事形態も変わります。
食事形態は、
1.先行期 食事を口に入る大きさにすることができない。
→一口大
2.準備期 噛み砕くことができない
→刻み食・粗刻み食
3.口腔期 口の動きが悪く、送り込むことができない。
→ソフト食・やわらか食・刻みあんかけ
あんかけは、トロミ材で作ることも可能です。
4.咽頭期 喉を通らない。ごっくんできない。
→ムース食
5.食道期 食道を通らず気管に入ってしまう。誤嚥する。
→ミキサー食・ピューレ食
でした。
では、それぞれの困りごとへアプローチは？
1.先行期 食事を口に入る大きさにすることができない。
・箸で食べ物を小さくできないなら、スプーンやフォークやナイフやハサミの利用。
・本人様で出来ないのなら、介助者側あらかじめ食べやすい大きさにしておく。
2.準備期 噛み砕くことができない
・入れ歯の作成と調整
・虫歯があれば治療。
3.口腔期 口の動きが悪く、送り込むことができない。
・口腔体操
・トロミをつけてまとまりやすくする
4.咽頭期 喉を通らない。ごっくんできない。咽せる。
・嚥下訓練
5.食道期 食道を通らず気管に入ってしまう。誤嚥する。
・吸引
咽頭期と食道期の困りごとが出てくると、少なくても言語聴覚士や医療職の介入がないと対応が難しいですね。
これと別に、食事の困りごと、原因を特定するチェックポイントがありますが、今回はここまで。
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